Cea mai reușită operație este cea prevenită

Poate chirurgia să fie o formă de prevenție? Da, atunci când diagnosticul este precoce, riscul este evaluat corect, iar intervenția are loc în fereastra terapeutică potrivită. Pentru doctorul Florin Georgescu, medic primar în chirurgie generală, longevitatea înseamnă și prevenirea situațiilor în care pacientul ajunge prea târziu la specialist. În viziunea sa, cea mai bună operație este cea pe care medicul și pacientul reușesc, împreună, să o prevină. Dar ce trebuie să facem, concret, pentru a nu ajunge la chirurg?

 Spuneți că, uneori, cel mai bun rezultat al chirurgului este pacientul care nu ajunge niciodată pe masa de operație. Nu este un paradox?

 Dr. Florin Georgescu ● Este, aparent. Suntem obișnuiți să asociem prevenția cu medicina de familie, cardiologia sau oncologia, iar chirurgia cu etapa finală a unei boli, momentul în care trebuie să „reparăm” ceva. Chirurgia modernă începe însă cu mult înaintea bisturiului: cu stratificarea riscului, diagnosticul precoce, selecția pacientului și stabilirea momentului optim al intervenției. Uneori începe chiar cu decizia deliberată de a nu opera. Din perspectiva longevității, obiectivul relevant este healthspan-ul: perioada în care omul rămâne funcțional, autonom și independent. Chirurgia poate contribui la conservarea lui tocmai prin prevenirea unor evenimente care produc pierdere funcțională sau cresc mortalitatea.

 Chirurgia poate fi considerată, în anumite situații, medicină preventivă?

 Dr. Fl. Georgescu ● Da. În chirurgie există o diferență fundamentală între boală și complicația bolii. Diagnosticul inițial poate aparține aceleiași patologii, însă prognosticul, amploarea intervenției și costul biologic pentru pacient devin complet diferite. Așadar, chirurgia poate avea un rol preventiv atunci când împiedică progresia către o complicație. Dar trebuie să fim foarte preciși: prevenție chirurgicală nu înseamnă să operăm orice patologie înainte să producă probleme. Înseamnă să identificăm situația în care riscul evoluției naturale a bolii devine mai mare decât riscul intervenției.

 Vorbiți mult despre „rezerva biologică” a pacientului. De ce este atât de importantă?

 Dr. Fl. Georgescu ● Pentru că organismul nu intră într-o intervenție chirurgicală ca o foaie albă. Intră cu o anumită rezervă cardiovasculară, respiratorie, metabolică, musculară și nutrițională. Două persoane cu aceeași vârstă cronologică pot avea capacități profund diferite de a tolera același stres operator. De aici vine importanța conceptului de fragilitate biologică. Literatura chirurgicală arată o asociere consistentă între fragilitatea preoperatorie și creșterea riscului de complicații, mortalitate și spitalizare prelungită. De aceea, pentru mine, întrebarea „câți ani are pacientul?” este incompletă. Întrebarea relevantă este: ce rezervă fiziologică are la această vârstă?

 Și masa musculară intră în această ecuație?

 Dr. Fl. Georgescu ● Foarte mult. Sarcopenia, adică reducerea masei și funcției musculare, este asociată în numeroase studii cu rezultate postoperatorii mai puțin favorabile, inclusiv în chirurgia oncologică.

 De aici și conceptul de prehabilitare?

 Dr. Fl. Georgescu ● Exact. Recuperarea începe, într-un anumit sens, înaintea operației. Prehabilitarea urmărește optimizarea pacientului prin activitate fizică adaptată, suport nutrițional, control metabolic, corectarea anemiei și a deficitelor și renunțarea la fumat, atunci când timpul și patologia permit acest lucru. Este o schimbare importantă de paradigmă. Pacientul nu mai este un organism pasiv care așteaptă operația, ci participă activ la reducerea propriului risc perioperator.

 Unde se vede cel mai clar legătura dintre prevenție și chirurgie?

 Dr. Fl. Georgescu ● Probabil în oncologie. Cancerul colorectal este un exemplu foarte bun. Secvența adenom–carcinom ne arată că anumite leziuni precanceroase pot progresa în timp către carcinom invaziv. Screeningul ne permite atât identificarea cancerului într-un stadiu precoce, cât și detectarea și îndepărtarea unor leziuni înainte de transformarea malignă. Prefer să discut cu un pacient despre o leziune identificată prin screening decât să îl cunosc pentru prima dată în camera de gardă, cu o ocluzie intestinală produsă de o tumoră despre care nu știa că există. În primul scenariu avem timp pentru stadializare, evaluarea comorbidităților, optimizare și decizie multidisciplinară. În al doilea, boala a luat deja niște decizii în locul nostru.

 Cât de important este momentul în care se operează?

 Dr. Fl. Georgescu ● Foarte important. Momentul operației nu este un detaliu administrativ, ci face parte din indicația chirurgicală. Pacientul întreabă de obicei: „Trebuie să mă operez?”. Chirurgul trebuie să răspundă la trei întrebări: trebuie operat, de ce trebuie operat și în ce moment beneficiul intervenției depășește cel mai clar riscul acesteia? Există intervenții care trebuie efectuate imediat, pentru că întârzierea poate permite progresia ischemiei, hemoragiei, contaminării peritoneale sau sepsisului. Există situații în care este mai sigur să optimizăm pacientul înaintea operației. Și există patologii în care supravegherea este preferabilă intervenției.

 Există, practic, o fereastră terapeutică optimă?

 Dr. Fl. Georgescu ● Da. Putem privi decizia ca pe raportul dintre două riscuri: riscul istoriei naturale a bolii și riscul intervenției. Prea devreme, putem expune pacientul unei operații al cărei beneficiu nu justifică încă riscul. Prea târziu, putem transforma o intervenție electivă într-o urgență, putem crește amploarea procedurii sau chiar limita opțiunile terapeutice. A amâna și a supraveghea nu sunt sinonime. În primul caz, timpul trece. În al doilea, timpul este folosit medical. 

 Există și situații în care cea mai bună decizie chirurgicală este să nu operați?

 Dr. Fl. Georgescu ● Desigur. Aceasta este una dintre maturizările chirurgiei moderne. Faptul că putem opera o patologie nu înseamnă automat că trebuie să o facem. Orice intervenție are un cost biologic și un profil de risc. Întrebarea relevantă nu este doar „se poate opera?”, ci „ce câștigă acest pacient dacă îl operez și ce riscă dacă nu îl operez?”

 Atunci ce trebuie să facem, concret, ca să nu ajungem la chirurg?

 Dr. Fl. Georgescu ● Prin controlul factorilor de risc modificabili, activitate fizică, menținerea masei musculare, control metabolic, renunțarea la fumat, participarea la programele de screening și evaluarea simptomelor persistente. Dar aș adăuga ceva: prevenția înseamnă și ceea ce facem după apariția unei probleme. O sângerare digestivă nu trebuie normalizată. O scădere ponderală neintenționată trebuie investigată. Modificarea persistentă a tranzitului intestinal trebuie evaluată. Icterul nu este un simptom pe care îl urmărim să vedem dacă trece. Nu orice boală poate fi prevenită. Putem însă preveni o parte dintre complicațiile ei.

 Și dacă totuși ajungem la chirurg?

 Dr. Fl. Georgescu ● Atunci mi-aș dori să ajungeți înaintea complicației. Înainte ca o patologie controlabilă să devină urgență, înainte ca inflamația să evolueze către sepsis, înainte ca o obstrucție să compromită intestinul sau ca o tumoră localizată să ajungă într-un stadiu care reduce opțiunile terapeutice. Din perspectiva longevității, rezultatul relevant nu este exclusiv supraviețuirea perioperatorie, ci supraviețuirea pe termen lung cu prezervarea funcției și autonomiei. Contribuția chirurgiei la longevitate constă, pe lângă capacitatea de a trata boala, în identificarea momentului în care intervenția îi poate modifica favorabil istoria naturală, cu un cost biologic cât mai redus.